Отдаленные результаты лечения рака молочной железы

Содержание

Отдаленные результаты

Поскольку летальность после оперативных вмешательств при раке молочной железы не превышает 0,1 — 0,5% (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), т. е. печальные исходы в определенной мере случайны, отдаленные результаты являются главным критерием для суждения об эффективности того или иного вида лечения злокачественных опухолей.

В середине 30-х годов статистические исследования привели к заключению, что пятилетний срок наблюдения можно считать достаточным для подсчета результатов, поскольку через этот срок процентное соотношение частоты рецидивов и отдаленных метастазов рака у леченых, по данным того времени, было идентично риску первичного заболевания среди здоровых женщин. В настоящее время пятилетний срок наблюдения при раке молочной железы, рекомендуемый в качестве критерия стойкого выздоровления, недостаточен. По данным Института онкологии, около 1/3 больных, погибших от рака этой локализации, умерли спустя 5 лет и более после окончания лечения, причем не представляют особой редкости случаи выявления отдаленных метастазов через 15—25 лет после мастэктомии. Это связано не только с улучшением учета и уточнением причин смертности населения, но и с успехами лечения, в частности, широким использованием дополнительных методов как компонентов комплексных воздействий. По данным Я. Л. Бавли и Л. Ю. Дымарского (1976), применение химиотерапевтических препаратов после мастэктомии отодвигает проявление рецидивов и метастазов в отдаленные органы на 2—3 года, а применение химиогормонотерапии при лечении больных генерализованными формами позволяет продлить жизнь больных на 18—26 мес.

Таким образом, правильнее говорить о клиническом выздоровлении, определенном в момент обследования, так как возможность проявления отдаленных метастазов или развития опухоли во второй железе практически остается вероятной в течение всей последующей жизни больной, леченной по поводу рака молочной железы. В то же время незыблемым остается правило исчисления отдаленных результатов от момента радикальной операции, а у неоперабельных больных — от начала лечения. Следует иметь в виду, что больные, не прослеженные в течение всего срока или умершие по неизвестной причине, условно причисляются к погибшим от рака. Наконец, не менее важной, чем правильность исчисления результатов, является необходимость стратификации больных. С этой целью предложена Международная классификация TNM. Сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы по принципу размеров опухоли, наличия прощупываемых подмышечных узлов и определимых отдаленных метастазов, простое по выполнению и доступное специалистам любой квалификации, по мнению авторов предложенной классификации, позволяет добиться однородности и однотипности при расчетах. Однако большинство исследователей, в том числе и мы, остаются сторонниками изучения отдаленных результатов после получения сведений о гистологическом подтверждении изменений в лимфатических узлах. В таблице 13 приводятся пятилетние результаты лечения в ведущих онкологических клиниках, где подсчет результатов основан на гистологических данных.

Таблица 13. Пятилетние результаты лечения больных раком молочной железы (поражение лимфатических узлов учитывается на основании гистологического исследования)

Стадия процессаПятилетняя выживаемость (% больных)
Mem. Sloan —Kettering (Cancer Center, Robbins, 1977) (304 больных за 1970 г.)МНИОИ им. Герцена (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978) (1036 больных за 1960— 1969 гг.)Городской Онкологический диспансер Ленинграда (Демин В. Н., 1978) (1886 больных)Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н Петрова ( 1424 больных за 1961— 1970 гг.)
I90,090,283,193,67
IIа87,384,176,485,83
IIб71,565,449,067,84
IIIа66,770,749,275,00
III643,337,438,846,82

Как видно, отдаленные пятилетние результаты находятся в прямой корреляции с распространенностью процесса, в частности с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов.

По современным данным, при доклинических формах (ТО), пяти- и десятилетняя выживаемость (при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов) достигает 98% (Leis, 1977). В связи с этим ранняя и сверхранняя диагностика остается краеугольным камнем проблемы улучшения отдаленных результатов лечения.

Особо следует остановиться на отдаленных результатах лечения при применении после мастэктомии дополнительной химиотерапии, а также на значении расширенных операций при медиальных и центральных локализациях первичного очага. Эти вопросы относятся к дискутабельным, поэтому представляет интерес опыт Института онкологии (таблица 14).

Таблица 14. Отдаленные результаты лечения при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций после расширенных подмышечно-грудинных мастэктомии и операций по Холстеду

Состояние регионарных лимфатических узлов

Число больных, прослеженных после расширенных мастэктомий

Число больных с поражением парастернальных лимфатических узлов

Процент больных, живших 5 лет и более без рецидивов и метастазовпосле мастэктомии по Холстедупосле расширенной мастэктомииПоражение метастазами, Lacour и соавт, (совместное исследование, проведенное 5 онкологическими институтами, 1976)192325271Л. Ю. Дымарский (1978)20148,7549,668Без поражения метастазами, Lacour и соавт. (1976)214118988Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова (1978)20217,375,783,66

Поскольку все остальные компоненты комплексного лечения у анализируемых групп больных были идентичными, применение расширенных вмешательств привело к улучшению отдаленных результатов главным образом у больных с подмышечными метастазами за счет удаления метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе. Наиболее демонстративно это проявлялось при одиночных поражениях как подмышечных, так и парастернальных узлов. Наоборот, применение расширенных вмешательств у больных с множественными метастазами в регионарных коллекторах не приводит к улучшению результатов и должно быть признано нецелесообразным.

Данные Института онкологии (Бавли Я. Л.) отчетливо показывают преимущества применения после мастэктомии дополнительной многокурсовой химиотерапии при всех стадиях рака. Остальные дополнительные мероприятия (гормонотерапия, лучевое лечение) у обеих групп больных были идентичными (таблица 15).

Таблица 15. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы * (1961—1970)

Стадия (по гистологическим данным)Без химиотерапииС дополнительной химиотерапией
число леченыхпрожили 5 лет и болеечисло леченыхпрожили 5 лет и более
абс. число%абс. число%
Все стадии60533254,8781951963,36
в том числе:
I1118677,47797493,67
IIа17111265,4912010388,8
IIб1056259,0517111667,8
IIIа361644,44564275,0
IIIб1825630,7839318446,8

* Больные без рецидивов и метастазов.

Пятилетние результаты лечения рака грудной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Поскольку классифицирование их по стадиям не всегда возможно, придерживаются деления на больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без них. По данным Crichlow (1977), при отсутствии метастазов в подмышечных узлах пятилетнее безрецидивное течение наблюдалось у 79% мужчин, а при поражении —у 28%, по данным Института онкологии (47 наблюдений) — соответственно у 61 и 30,5%.

Представленные выше материалы, отражающие в основном опыт Института онкологии, подтверждают прямую корреляцию отдаленных результатов с распространением первичной опухоли, поражением регионарных узлов и примененным лечением. Однако мы еще не располагаем убедительными данными о влиянии биологических механизмов на конечные результаты лечения. В последующие годы на основании представлений о патогенетических формах опухоли как показания, так и методы лечебных воздействий, очевидно, будут меняться в зависимости от конкретных эндокринных и обменных изменений организма, темпа и характера течения опухоли. Несомненно, что восстановление и стимуляция иммунозащитных механизмов повысят возможность достижения стойкого выздоровления при раке молочной железы.

Рак молочной железы. Отдаленные результаты радикального лечения

Ю. В. Петров, «Рак молочной железы»
Изд-во «Медицина», Ленинград, 1964 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями

Отдаленные результаты служат самым ярким и убедительным доказательством эффективности проведенного лечения. Они позволяют сравнивать между собой отдельные способы, выяснять их преимущества или недостатки и даже оценивать постановку лечебной работы в разных онкологических учреждениях.

Учитывая специфические особенности течения рака молочной железы и нередкое возникновение поздних отдаленных метастазов, приходится изучать не только 5-летние, но 10-летние и даже 15-летние результаты. В качестве контрольной группы могут быть привлечены для сравнения неоперабильные больные, не подвергавшиеся ампутации молочной железы.

Из приведенных в гл. IV данных видно, что от 5 до 22% больных, оставшихся без радикального лечения, живет более 5 лет. Поэтому проведенное лечение следует считать тем эффективнее, чем больше часть выживших больных превышает вышеуказанные 5—22% при пятилетнем сроке наблюдения.

Сравнивать все эти материалы между собой приходится с большой осторожностью ввиду имеющейся разнородности классификаций по стадиям и несомненного субъективизма в определении стадии у отдельных больных. Поэтому полезно обратить внимание не только на результаты лечения по стадиям, но и на суммарные цифры для всех радикально леченных больных.

Льюисон и соавторы (1953) считают, что полученные ими отдаленные результаты на 15% лучше данных Халстэда (1907), работавшего в том же госпитале Джона Гопкинса. В материалах других авторов достигнутые успехи выражены более отчетливо. Так, например, Смизерс (1952) полагает, что в 20-х годах нашего столетия показатель абсолютного пятилетнего выживания составлял около 20%, в 30-х годах — около 30%, а с 40-го года поднялся выше 40% случаев.

Читайте также:  Кор биопсия молочной железы

Аналогичную динамику результатов лечения выявляет сравнение материалов Института онкологии, разделенных по пятилетним периодам его деятельности. Если в 1926—1931 гг. пятилетнее выживание составляло 41,8%, то в 1947—1950 гг. оно поднялось до 61,1% случаев (С. А. Холднн, 1956).

У больных, не имевших ко времени операции метастазов в лимфатических узлах, полученное излечение является очень стойким. По данным Хэррингтона (Harrington, 1953), свыше 15 лет прожили 48,2% таких больных (т. е. почти половина), а свыше 35 лет после операции — 14,0% больных. В то же время к группе больных с доказанными метастазами в лимфатических узлах свыше 15 лет прожили только 12,0%, а свыше 35 лет — 2,0% больных.

Конечно, прогресс результатов лечения определяется не только усовершенствованием самих методов лечения, но целым рядом факторов. Как справедливо отмечает Смизерс (1952), в этом аспекте имеют значение: отбор больных при приеме в специальные учреждения, возможные изменения биологических свойств опухоли, улучшение диагностики, время начала лечения и, наконец, комбинации нескольких факторов. На отдаленные результаты оказывают также свое влияние: давность заболевания, возраст больных, их гормональное состояние, клиническая форма рака. С практической точки зрения, самое главное значение имеет стадия заболевания, отражающая границы распространения процесса и являющаяся основой для построения плана лечения. Несомненно, доля больных в I стадии процесса за последние десятилетия увеличилась, а критерии определения этой стадии стали более строгими. Эти факты объясняются более ранней диагностикой и углубленным изучением начальных стадий рака молочной железы, о чем свидетельствует возросшая часть больных, не имевших при операции метастазов в удаленных лимфатических узлах.

При пятилетнем сроке наблюдения у нас было 84,6% выживших больных I стадии, 51,4% — IIб стадии (т. е. на 33,2% меньше) и 34,4% — III стадии (т. е. меньше еще на 17%). Полученная разница результатов является статистически достоверной.

Возрастные особенности больных в значительно меньшей степени влияли на эффективность лечебных мероприятий. Если в группе 30—З9 лет только 53,9 ± 4,2% больных прожили более 5 лет, то среди 50-летних, проживших этот срок, оказалось 61,0 ± 2,8%. При этом больные в I стадии рака составляли 26,6% среди 30-летних и 28,5% — среди 50-летних, т. е. также несколько меньше в более молодой группе.

При установлении отдаленных результатов лечения рака молочной железы приходится говорить не о «выздоровлении» в полном смысле этого слова, а о «выживании», так как часть больных, несмотря на появление у них метастазов, продолжает свою обычную жизнедеятельность и иногда является даже трудоспособной в течение значительного периода времени. Длительность жизни таких больных, как мы говорили в соответствующих главах, может быть несколько увеличена при помощи современных способов гормоно- и химиотерапии.

С этой точки зрения, полезно не ограничиваться подсчетом отдаленных результатов по срокам в 5, 10, 15 лет, а проследить выживаемость по каждому году наблюдения в отдельности. Тогда зависимость отдаленных результатов от стадии заболевания становится совершенно очевидной, особенно если полученные данные изобразить графически в виде кривых.

Вычисления сделаны по способу, разработанному 3. 3. Шнитниковой и Б. Д. Кауфманом в Институте онкологии. В правой части вышеупомянутых таблиц приведены данные, полученные при расчетах по старому способу; они почти не отличаются от результатов первого способа. Такое близкое сходство показателей выживаемости, полученных двумя способами, объясняется высокой прослеженностью наших больных, достигающей 99,2% при 5-летнем сроке наблюдения и 97,9% — при 10-летнем.

Кривые отчетливо показывают, что количество выживших больных в I стадии медленно убывало из года в год, причем разница между показателями составляла от 0,7 до 6,9%. В III стадии рака молочной железы количество выживших больных резко уменьшалось в первые годы наблюдения; при этом смертность на 1-м году составила 18,4%, на 2-м году — 31,8%, а на 3-м году — 21,6% случаев.

Изучая значение давности заболевания у 1731 больной, мы установили, что самые лучшие отдаленные результаты были получены у оперированных в 1-й месяц заболевания. Из них 46,9% прожили свыше 5 лет, а 28,3% — свыше 10 лет (Ю. В. Петров и В. С. Ленкер, 1955). У леченных в более поздние сроки результаты оказались несколько хуже. Однако среди больных, указавших в анамнезе более 1 года существования опухоли, было отмечено повышение числа 5-летних выживаний. По-видимому, у части таких больных за раковые опухоли были приняты предшествовавшие им локализованные формы фиброзно-кистозной мастопатии.

Гистологический тип опухоли не имеет решающего влияния на длительность благополучия больной (И. Я. Слоним и соавт., 1947; Льюисон и соавт., 1953, и др.), тем более, что структура опухоли нередко бывает различной в разных ее участках, а вследствие предоперационной лучевой терапии определить тип опухоли зачастую становится невозможным. Все же более благоприятные результаты наблюдались при солидной карциноме (Брук и Лорбек — Bruck, Lorbek, 1954).

К изучению отдаленных результатов имеются два подхода. Одни авторы стремятся охватить все количество заболевших раком молочной железы за какой-то отрезок времени, на территории определенного города, области (штата), относя к нему количество выживших. При этом в расчеты включаются и больные, оставшиеся без лечения и подвергавшиеся только симптоматическому лечению. Полученные данные характеризуют общее состояние этого вопроса в городе, области или даже в стране и являются очень важными для организации здравоохранения и для общестатистических исследований.

Однако полученные показатели непригодны для обоснования выбора методов лечения рака молочной железы, для установления показаний к тем или иным лечебным мероприятиям и для дифференцированной оценки отдельных способов. Поэтому другие авторы ограничивают изучение отдаленных результатов по отдельным группам больных в зависимости от стадии распространения опухоли, примененного метода лечения и других факторов. Такие данные являются незаменимыми для практической работы онколога-клинициста. Этими показателями ограничим и мы изложение вопроса об отдаленных результатах.

Питание при раке

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Узнать подробности >>

Фитотерапия в онкологии

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Узнать подробности >>

Наследственность и рак

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Узнать подробности >>

Рак при беременности

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Узнать подробности >>

Беременность после рака

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Узнать подробности >>

Профилактика рака

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Узнать подробности >>

Паллиативное лечение рака

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Узнать подробности >>

Новые методы лечения рака

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Узнать подробности >>

Статистика онкозаболеваний

Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

Узнать подробности >>

О «народной» медицине

Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени — намного больше.

Узнать подробности >>

Как бороться с раком?

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Узнать подробности >>

Как помочь близким?

Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Узнать подробности >>

Стресс и рак

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Узнать подробности >>

Борьба с кахексией

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Узнать подробности >>

Уход за лежачими больными

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Рак молочной железы может вернуться даже через 20 лет после успешного лечения

Рис. 1. a — опухолевые клетки удерживаются в неактивном состоянии многими факторами: отсутствие сети кровеносных сосудов приводит к дефициту питательных веществ и кислорода, иммунные клетки убивают часть раковых клеток, сигналы от этих клеток и их микроокружения подавляют пролиферацию. b — баланс между пролиферацией и тормозящими факторами может нарушиться. Прорастание кровеносных сосудов улучшает снабжение питательными веществами и кислородом, а снижение активности иммунных клеток и ослабление подавляющих пролиферацию сигналов инициируют рост опухоли. Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье

После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается. Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли. Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.

Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018). Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов. Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования. Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени). Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным. Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы. Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов. Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?). Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016). Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell). Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты. Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов. Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2). Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Рис. 2. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов (А) или смерти (В) от рака молочной железы на протяжении 20 лет. Приведены данные для 74 194 пациенток с ER-положительным раком после эндокринной терапии на протяжении 5 лет после операции. Рисунок из обсуждаемой статьи

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном. Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Рис. 3. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов в период от 5 до 20 лет в зависимости от размера опухоли. Приведены данные для 62 923 пациенток с ER-положительным раком, у которых после 5 лет эндокринной терапии не было метастазов. А —опухоли стадии Т1 (диаметром до 2 см), В — опухоли стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см). Рисунок из обсуждаемой статьи

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Рис. 4. Связь между степенью злокачественности опухоли и риском рецидива опухоли молочной железы на протяжении от 5 до 20 лет. Приведены данные по 19 402 пациенткам с опухолями T1N0. Рисунок из обсуждаемой статьи

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы. Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе. Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет. Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться. Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z. Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

Стадии, типы и лечение рака молочной железы

Рак молочной железы — болезнь настолько распространенная, что с ней, к сожалению, сталкивается каждая десятая женщина в возрасте 50–60 лет. При этом в половине случаев этот вид онкологии в нашей стране выявляется уже на поздних стадиях, поэтому часто болезнь в итоге одерживает верх.

Но если застраховаться от риска возникновения рака груди невозможно, то выздороветь вопреки статистике — вполне реально. Главное — вовремя проходить профилактическую диагностику: делать маммографию 1–2 раза в год после 50 лет и узи до наступления этого возраста. Это позволит выявить рак на ранней стадии и вовремя начать лечение. Стоит помнить, что «пойманный» на начальной стадии рак молочной железы излечим на 80–90%, главное — не поддаваться панике и ответственно подойти к выбору лечащего врача, клиники и методов онкологической помощи.

Рак молочной железы: бороться — значит победить!

Термин «рак молочной железы» объединяет несколько групп и типов данного заболевания, каждый из которых имеет свои особенности течения. Речь идет о скоплении мутировавших клеток, склонных к быстрому росту с вовлечением окружающих тканей, лимфоузлов и других органов — процесс распространения раковых клеток по организму называется метастазированием.

Высокие показатели заболеваемости раком молочной железы объясняются несколькими причинами. Среди них — повышение средней продолжительности жизни населения, позднее рождение детей и отказ от грудного вскармливания, длительное использование гормональных препаратов, ожирение и другие.

Рак молочной железы встречается и у мужчин. Такие случаи диагностируются в 100 раз реже, чем у женщин, однако и в этом случае заболевание смертельно опасно и требует лечения. В 2012 году американский байкер Майкл Сингер, успешно справившийся с раком молочной железы, возглавил рекламную кампанию, направленную на предупреждение современных мужчин об этой серьезной проблеме.

Сложность лечения рака молочной железы заключается в том, что многие пациентки узнают о своем состоянии уже на 3–4 стадии, когда опухоль распространилась за пределы груди и требуется сложное и многоступенчатое лечение. Поэтому ученые продолжают разрабатывать новые методы диагностики, позволяющие заметить начало болезни на самых первых этапах, а также методы лечения, способные без выраженных побочных эффектов привести к устойчивому выздоровлению.

Важна и эстетическая сторона дела — в прошлом хирургические операции, направленные на удаление опухоли молочной железы, были крайне травматичными, что приводило к косметическому изъяну во внешнем облике пациенток. Сегодня мастэктомия (полное удаление груди) в современных клиниках проводится только в крайних случаях, в основном хирурги стремятся к максимальному сохранению тканей. И даже если все-таки понадобится мастэктомия, пациентке предложат пластическую реконструкцию груди, когда опухоль вырезается с сохранением кожного покрова и вместо удаленных тканей вставляется имплантат.

Классификация онкологии молочных желез

Сегодня ученые выделяют большое количество типов карциномы молочной железы, но глобально все они делятся на две группы: узловые и диффузные.

Узловые, как это следует из названия, характеризуются образованием узловой опухоли. Этот тип рака наиболее часто встречается, проще диагностируется и лучше поддается лечению.

Другая группа — диффузные карциномы. Они не имеют четко очерченного очага, распространяются во все стороны сразу. Диффузные формы рака гораздо реже встречаются, быстро метастазируют и хуже поддаются лечению. Поэтому в этих случаях действовать нужно особенно быстро.

От того, где именно находится опухолевый очаг внутри молочной железы, а также от типа клеток, из которых он состоит, различают несколько типов рака.

  • Инвазивная протоковая карцинома — самый распространенный вид злокачественного новообразования (80% всех случаев рака молочной железы). Этот вид рака развивается внутри молочных протоков и постепенно разрастается на окружающие здоровые ткани железы, образуя новые очаги в лимфатических узлах и других органах. При своевременном обнаружении прекрасно поддается лечению.
  • Инвазивная дольковая карцинома встречается всего в 15% случаев. Как правило, эта опухоль локализуется в верхней наружной четверти груди, растет сравнительно медленно и хорошо поддается терапии.
  • Воспалительный рак молочной железы — редкий, но крайне агрессивный тип рака, относится к диффузной группе. Заболеванию сопутствует воспалительная реакция: повышение температуры, покраснение и отечность груди, а в некоторых случаях — скопление гноя в толще тканей. Для лечения этого вида рака требуется неотложная химиотерапия.

Стадии рака молочной железы

Деление на стадии рака груди призвано помочь врачам объяснить друг другу и пациентам, насколько далеко зашло заболевание. Ключевыми параметрами определения стадии являются размеры опухоли, обнаружение злокачественных клеток в ближайших и отдаленных лимфоузлах, а также наличие метастазов.

Так, 0 стадия при раке молочной железы говорит о том, что рак неинвазивный — то есть опухоль не выросла за пределы той анатомической области, где она возникла. Прогноз при выявлении такого новообразования всегда благополучный.

1 стадия означает, что рак распространился на ткани молочной железы, но при этом диаметр опухоли — не более 2-х см, а в лимфатических узлах следов раковых клеток не обнаружено. 5-летняя средняя выживаемость для женщин с раком этой стадии близка к 100%. В России на этой стадии выживаемость составляет 70–95%.

При 2 стадии рака молочной железы онкологи ориентируются либо на размер опухоли (до 5-ти см), либо на состояние ближайших подмышечных лимфоузлов. Там также обнаруживаются опухолевые клетки, но сами узлы не деформированы. 5-летняя средняя выживаемость составляет около 93%, в России — 50–80%.

3А стадия определяется либо большими размерами опухоли (более 5-ти см), либо увеличением и деформацией ближайших лимфоузлов. 3В стадия рака груди означает, что новообразование проросло за пределы тканей молочной железы, затронув кожу, мышцы или внутригрудные лимфоузлы. Такую же стадию выставляют пациенткам с воспалительным раком молочной железы. 5-летняя относительная выживаемость для рака молочной железы 3 стадии составляет около 72%, в России — 10–50%.

4 стадия подразумевает появление метастазов — новых очагов опухоли в костях, легких, головном мозге, печени и других органах тела. 5-летняя выживаемость составляет 22–27%, в России — не больше 10%.

Лечение рака молочной железы на разных стадиях

Женщин, попавших с подозрением на опухоль на прием к онкологу-маммологу, беспокоит вопрос: «Мой вид рака поддается лечению?» В пределах статьи нельзя ответить на вопрос, на какой стадии какое лечение будет наиболее эффективно. Это решает только врач. Женщинам с одной и той же стадией может быть предложено совершенно разное лечение в зависимости от их возраста, состояния здоровья, особенностей роста самой опухоли и т.д. Медицинская практика знает случаи, когда жизнь пациенток с 4-й стадией продлевали на несколько лет, сохранив при этом ее качество на достаточно высоком уровне.

Какие методы обычно применяются в лечении рака молочной железы?

  • Хирургическое лечение — основная программа лечения рака молочной железы, чаще всего включает в себя операцию по удалению опухолей и окружающих тканей. Однако объем такого вмешательства зависит как от стадии болезни, так и от хирургических методик, принятых в разных странах. К примеру, в Израиле врачи проводят малоинвазивные операции и стремятся сохранить грудь, а в нашей стране принято удалять грудь даже в случаях, когда опухоль маленькая. Кроме того, современные техники позволяют совместить мастэктомию с пластической операцией по восстановлению объема груди.
  • Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых типов рака. Гормональные препараты подавляют работу яичников и выработку эстрогенов, которые являются провоцирующими факторами развития некоторых типов рака молочной железы. Эти лекарственные препараты могут использоваться для уменьшения или замедления роста раковой опухоли молочной железы с положительным или метастатическим гормоном-рецептором. Такая терапия неэффективна в отношении гормононезависимого рака молочной железы.
  • Радиотерапия — важный вспомогательный метод лечения рака груди (это называется адъювантной терапией). Радиация губительна для клеток, имеющих склонность к быстрому размножению. Радиотерапия обычно назначается либо после операции, либо после курса химиотерапии, как вспомогательное средство, позволяющее «добить» оставшиеся раковые клетки.
  • Intrabeam — это метод внутриоперационного облучения с помощью специального аппарата Intrabeam. Он не требует послеоперационного лечения и повторной лучевой терапии, а также сводит к минимуму возникновение рецидивов заболевания. Данную методику используют во время операции на молочной железе, когда излучение направлено непосредственно на опухоль. Применение этого аппарата во время операции существенно снижает необходимость в обычной послеоперационной радиотерапии и нагрузку от нее.
  • Химиотерапия — применение лекарств, токсичных для опухоли, которые вводятся внутривенно. Этот метод помогает уменьшить размеры новообразования и уничтожить метастазы, которые невозможно удалить хирургическим путем.
  • Иммунотерапия отчасти похожа на использование вакцин против инфекций: в организм пациентки вводится специально изготовленное лекарство, которое заставляет иммунную систему активно уничтожать раковые клетки. Этот метод улучшает результат химиотерапии, самостоятельно не используется.
  • Таргетная терапия подразумевает прием фармацевтического препарата, которое блокирует работу определенных белков только в опухолевых клетках, что приводит к замедлению роста новообразования. Такой подход применяется в качестве адъювантного, он показывает впечатляющие результаты при некоторых видах опухолей.
  • Криотерапия — минимально инвазивный способ борьбы с раковыми клетками, воздействующий только на саму опухоль. Особенно целесообразно использование криотерапии, когда невозможна операция. Под контролем УЗИ в опухоль вводится игла, через которую под высоким давлением подается газ. В течение 5 минут место опухоли замораживается до температуры -170 С°. После образования ледяного шара, место опухоли размораживают, а затем снова замораживают. В итоге за счет замораживания и повреждения стенок периферических кровеносных сосудов, которые питают злокачественное новообразование, происходит купирование поступления в опухоль питательных веществ, прекращается размножение раковых клеток. Данную процедуру проводят несколько раз, в зависимости от размера новообразования.

Вне зависимости от формальных стадий необходимо помнить, что каждый случай рака — уникальная ситуация, поэтому прогноз может отличаться от усредненных статистических показателей. Главное — своевременно обратиться за помощью, найти клинику и авторитетного врача, а после неукоснительно следовать предписаниям специалистов. Рак — не приговор, а только сложная медицинская проблема, для решения которой нужен грамотный подход.

Когда онколог подтверждает самые страшные опасения — все дела и жизненные приоритеты уступают место мыслям о болезни. Но не стоит впадать в панику, представляя бесконечные очереди в больничных коридорах отечественных лечебных учреждений. Наилучшим выходом будет поездка на лечение за рубеж. В таких странах, как США, Германия, Израиль, медицинский туризм — привычное явление, а врачи обладают огромным опытом работы с иностранными пациентами. Высокий уровень медицинских технологий позволяет решать трудные клинические задачи и лечить больных, которых признали бесперспективными на родине.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Загрузка ...
Adblock
detector