Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Материалы конгрессов и конференций

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T2-3N0-2M ПОСЛЕ ЭФФЕКТИВНОЙ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

С.М. Портной, К.П. Лактионов, А.И. Барканов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Возможность органосохраняющих операций при раке молочной железы (РМЖ) T2-3N0-2M после эффективной неоадъювантной химиотерапии (ХТ) в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично (1,2,3,4), однако Wallwiener D. с соавт. (5) сообщают о повышении частоты ререзекций и мастэктомий в 6-7 раз по сравнению с их частотой при лечении раннего РМЖ. Причиной повторных операций были элементы остаточной опухолевой ткани, определяемые в краях резецированного образца или рецидивы.

Видимое на глаз уменьшение размеров опухоли или её исчезновение вовсе не означает отсутствие микроскопических очагов жизнеспособных опухолевых клеток в зоне её исходного расположения. Кроме того, достаточно резистентным к ХТ оказывается внутрипротоковый компонент опухоли. Таковы объективные причины трудностей в оценке объёма удаляемых тканей и некотором повышении частоты местных рецидивов после эффективной ХТ и органосохраняющих операций.

В исследование NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-18 были включены 1523 больные. Перед операцией или после нее проводились 4 курса ХТ по схеме АС. По результатам 5-летних наблюдений показатели безрецидивной (БРВ) и общей (ОВ) выживаемости в сравниваемых группах были идентичны (6). У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после ХТ наблюдались наивысшие показатели БРВ и ОВ. В группе больных с неоадъювантной ХТ чаще выполнялись органосохраняющие операции по сравнению с группой больных, получавших адъювантную ХТ (67,8% против 59,8% соответственно). Частота местного рецидива после лампэктомии была несколько чаще при неоадъювантной ХТ (7,9% против 5,8% соответственно, р=0,23). При 9-летнем наблюдении все закономерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05) (7).

В наблюдении U. Veronesi и соавт. (1) у 90% больных при размере опухоли более 3 см предоперационная ХТ привела к ее существенному уменьшению, позволившему выполнить квадрантэктомию. Местный рецидив после квадрантэктомии наблюдался в 6%, а после мастэктомии – в 22% случаев, что, скорее всего, отражало исходное биологическое различие опухолей в степени чувствительности к ХТ. Авторы отмечают, что выполнение органосохраняющих операций после ХТ имеет ряд особенностей. С целью точной идентификации остаточной опухоли рекомендуют маркировать её исходную локализацию с помощью кожной татуировки. Необходимо иссекать все участки ткани, имеющие микрокальцинаты. Морфологическое исследование должно включать микроскопическую оценку состояния краёв иссекаемой ткани молочной железы.

S. Barni и соавт. (2) применяли в качестве предоперационной монохимиотерапии эпидоксорубицин. Больным РМЖ II-IIIa стадии (n=100) препарат вводили в дозе 120 мг/м² внутривенно 3 раза через 21 день. Органосохраняющую операцию выполнили 71 больной, радикальную мастэктомию (РМЭ) – 29. При средней длительности наблюдения 36 мес. местный рецидив после органосохраняющей операции развился у 8% больных.

M. Zambetti и соавт. (3) 88 больным местно-распространённым РМЖ в качестве предоперационного лечения проводили ХТ доксорубицином (n=47) или эпидоксорубицином (n=41) по 3 курса с достижением клинического эффекта в 70% случаев. Были оперированы 84 пациентки: 56 выполнена модифицированная РМЭ, 28 –квадрантэктомия. Квадрантэктомию применяли при небольшом размере остаточной опухоли и отсутствии признаков местного распространения и мультицентричности. После операции больные получали адъювантную ХТ по схеме СMF (6 курсов) и лучевую терапию. 4-летняя БРВ больных этой группы составила 50%; в группе больных, имевших N2 и/или отек кожи, занимающий более 1/3 поверхности молочной железы, этот показатель составил 38%. Частота местного рецидива как первого проявления возврата болезни составила 6% при обеих операциях. Считают, что в отдельных случаях органосохраняющие операции можно выполнять без повышения риска местного рецидива.

По нашим данным выполнение органосохраняющих операций у 19 больных (РМЖ T2-3N0-2M, предоперационная ХТ, остаточная опухоль до 2 см, послеоперационная лучевая терапия) не сопровождалось местными рецидивами при средней длительности наблюдения 29 мес. (8).

Оценка частоты местного рецидива – основной критерий адекватности органосохраняющих операций. Местный рецидив после органосохраняющих операций, выполненных при эффективной неоадъювантной ХТ и уменьшении опухоли, исходно превышающей 3 см, в наблюдении Veronesi U. с соавт. (1), составил 6%, Barni S. с соавт. (2) – 8%, Zambetti M. с соавт. (3) – 6%, Wolmark N. с соавт. (7) – 11%.

Эффективное органосохраняющее лечение рака молочной железы T2-3N0-2M требует содружественной работы химиотерапевта, хирурга и лучевого терапевта. Хирург должен видеть пациентку перед неоадъювантной ХТ и четко представлять, что через несколько месяцев ситуация может существенно измениться, крупная опухоль может исчезнуть, оставив микроскопические островки, в этих условиях нужно будет выполнить органосохраняющую операцию и добиться чистоты краёв резекции. Поэтому предложения по маркировке исходных границ опухоли чрезвычайно актуальны. Необходимо также помнить об обязательности проведения лучевой терапии и о противопоказаниях к органосохраняющим операциям (размер остаточной опухоли более 3 см, исходные признаки мультицентрического роста, признаки внутрипротокового роста опухоли, признаки распространения опухоли на кожу, невозможность проведения лучевой терапии).

Читайте также:  Киста молочной железы что

1. Veronesi U., Bonadonna G., Zurrida S., et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann. Surg., 1995,222,5, 612-618.

2. Barni S., Piazza E., Frontini L. et al. Three-year survival and relapse after neoadjuvant high dose epidoxorubicin (EPI) in stage II-IIIa breast cancer. Proc. ASCO, 1997, v.16, 556.

3. Zambetti M., Oriana S., Terenziani M., et al. Combined modality treatment in locally advanced breast cancer (LABC) with anthracycline primary chemotherapy (PC). Proc. ASCO, 1997, v.16, 699 (abstract).

4. Огнерубов Н.А., Бялик А.Я., Соловьёв А.И. и др. Выживаемость больных местно-распространённым раком молочной железы в зависимости от объёма хирургического вмешательства. // I Съезд онкологов стран СНГ. 3-6 декабря 1996, Москва. Часть II. М., 1997. С. 506.

5. Wallwiener D., Haas R., Solomayer E.F., et al. Problem analysis and perioperative management after neoadjuvant chemotherapy (NACT) for locally advanced breast cancer (LABC) – matched pairs analysis (n=152) and first results of neoadjuvant high-dose chemotherapy (HD-NACT). Proc. ASCO, 1997, v.16, 694 (abstract).

6. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol. 1998 Aug; 16(8): 2672-85.

7. Wolmark N., Wang J., Mamounas E., et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2001. Vol. 30. P. 96-102.

8. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Предварительные результаты органосохраняющих операций при раке молочной железы T2-3N0-2M после эффективной неоадъювантной химиотерапии // Herald of the International Association of Plastic Surgeons and Oncologists. 2003. N 4, Р. 35. Поделиться |

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Органосохраняющие операции

Что такое органосохраняющие операции?

Органосохраняющая операция — оперативное вмешательство, предполагающее удаление опухоли с сохранением органа, где развивается опухоль. В отношении рака молочной железы органосохраняющая операция предполагает удаление части молочной железы, подмышечной клетчатки с лимфоузлами с сохранением большей части ткани молочной железы.

Почему возникли органосохраняющие операции?

Органосохраняющие и функциональнощадящие операции — это одно из самых мощных направлений в онкологии за последние 30 лет. Во многом появлением таких операций связано с развитием ранней диагностики, которая позволила выявлять опухоли на ранней стадии. С другой стороны, появление и широкое распространение химиотерапии и лучевой терапии позволили при ряде злокачественных опухолей уменьшить объем хирургического вмешательства.

Какие виды органосохраняющих операций выполняются при раке молочной железы?

Существует 2 принципиальных вида хирургических вмешательств:

· Органосохраняющая операция без замещения дефекта (радикальная резекция, лампэктомия с подмышечной лимфодиссекцией)

· Органосохраняющая операция с замещением дефекта с помощью торако-дорзального лоскута, с помощью эндопротеза.

При первом виде операции возникающий дефект удается устранить за счет ткани молочной железы. При втором виде операций необходим дополнительный объем, который можно создать с помощью лоскута из широчайшей мышцы спины или эндопротеза.

Что лучше мастэктомия (удаление все молочной железы) или органосохраняющая операция?

При правильно выбранных показаниях с точки зрения риска развития рецидива мастэктомия и органосохраняющее лечение (органосохраняющая операция + лучевая терапия) не отличаются. С эстетической точки зрения органосохраняющие операции имеют явные преимущества.

Женщины относятся к органосохраняющим операциям очень различно. У меня есть пациентки, которые говорят: «Дмитрий Андреевич, вы обязаны сделать все возможное, чтобы сохранить грудь, от этого зависит мое внутреннее состояние, благополучие в семье». Другие пациентки говорят: «Я не хочу волноваться о том, что что-то могло остаться в молочной железе. Лучше удалить все».

Каковы показания к органосохраняющей операции?

Основным показанием к выполнению органосохраняющей операции является желание женщины сохранить грудь. Существуют «онкологические ограничения» для выполнения органосохраняющих операций. Они выполняются при 1-2 стадии и при отсутствии мультицентричного роста опухоли.

Каковые противопоказания к органосохраняющей операции?

· размер опухоли более 3 см (относительное противопоказание, так как после проведения химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли можно выполнить органосохраняющую операцию)

· мультицентричный рост опухоли — абсолютное противопоказание. Выполнение органосохраняющей операции при мультицентричном росте опухоли практически всегда сопровождается рецидивом.

· 3 -4 стадия рака молочной железы.

Что такое неоадъювантная терапия?

Неоадъювантная терапия — это химиотерапия или гормонотерапия, которые проводятся перед операцией с целью уменьшения объема операции. Например, у пациентки 2 стадия рака молочной железы, опухоль имеет размер 4.5 см. Пациентке возможно выполнить сразу мастэктомию (удаление всей молочной железы) с последующей профилактической (адъювантной) химиотерапией. Однако пациентка пожелала выполнить органосохраняющую операцию. Для уменьшения размеров опухоли назначена неоадъювантная терапия. После прохождения 4 курсов химиотерапии опухоль уменьшилась в размерах, и выполнение органосохраняющей операции стало возможным.

Читайте также:  Лимфома молочной железы

Что такое мультицентричный рост опухоли?

Мультицентричный рост опухоли предполагает рост опухоли в нескольких участках. То есть имеется не один узел, а сразу несколько. Мультифокальный рост предполагает наличие очагов в одном квадранте молочной железы. Также является противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции.

Как выполняется органосохраняющая операция?

Органосохраняющая операция выполняется под общим обезболиванием. Обследование перед операцией не отличается от такого при удалении всей молочной железы. Перед операцией хирург-онколог выполняет разметку. После того как пациентка заснула, выполняются разрезы кожи. Последовательно удаляется сектор или сегмент молочной железы. В едином блоке или из отдельного разреза удаляется подмышечная клетчатка. Объем удаления подмышечной клетчатки не отличается от такого при удалении всей молочной железы. После операции накладывают косметически швы. При значительном дефекте после удаления опухоли может выполняться пластика данного дефекта с помощью торакодорзального лоскута.

Что такое края резекции?

Края резекции — это участки ткани молочной железы, которые находятся рядом с разрезом. Эти кусочки отдельно отправляют на исследование с целью выяснения, нет ли в них опухолевого роста. При обнаружении в краях резекции опухолевого роста выполняется повторная резекция, если это невозможно выполняется удаление молочной железы.

Почему после органосохраняющих операций проводится лучевая терапия?

Лучевая терапия позволяет снизить риск развития местного рецидива. Облучению подлежит оставшая часть молочной железы. Обычно лучевая терапия занимает от 30 до 45 дней.

Дмитрий Андреевич Красножон, 11-16 мая 2010

Клиника пластической хирургии
и косметологии профессора Блохина С.Н.
и доктора Вульфа И.А.

При подтвержденном РМЖ консультация онколога-маммолога Портного Сергея Михайловича — БЕСПЛАТНО .

Что такое органосохраняющие операции? Смысл понятен из названия, удаляется опухоль с запасом здоровых тканей, молочная железа сохраняется. Операция становится радикальным вариантом лечения рака в сочетании с лучевой терапией. Существуют три поколения органосохраняющих операций:

  1. Широкая клиновидная резекция (в США называлась парциальной мастэктомией, в СССР – радикальной резекцией, в Италии – квадрантэктомией).
  2. Лампэктомия
  3. Онкопластические резекции

Рисунок ниже демонстрирует схему выполнения операции первого поколения, как правило, объём молочной железы уменьшается на 20-30%, нередко возникает деформация молочной железы. Поэтому операции первого поколения мы считаем устаревшими, есть технические решения получше. Однако, в некоторых случаях, при расположении небольшой опухоли по наружному краю железы может быть получен хороший эстетический результат (см. фото пациентки ниже).

Схема радикальной резекции.

Через 3 года после радикальной резекции.

Лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) – была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам.

Разрезы при лампэктомии с иссечением кожи над опухолью.

Разрезы при лампэктомии без иссечения кожи над опухолью.

Для опухолей небольшого размера (до 1-2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

Вид через 1 год после лампэктомии.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, иили вмешательства на противоположной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций. Это большая группа операций, использующих технические решения пластической хирургии.

Само название «онкопластическая резекция» возник позже, чем сами эти операции. Начало эпохи онкопластических резекций можно датировать 1993 г. В этом году хирурги из Милана опубликовали описание техники операции, позволяющей красиво заместить дефект в центральном отделе молочной железы, возникающий после удаления опухоли, вовлекающей сосок и ареолу. Схема выполнения онкопластической резекции по Grisotti A. и результаты такой операции в нашем исполнении представлены на рисунках ниже.

Схема онкопластической резекции по Grisotti A.

Вид пациентки после онкопластической резекции по Grisotti A. и лучевой терапии.

В том же, 1993 г., мы подали заявку на получение патента РФ на операцию, разработанную по инициативе С.Н.Блохина (С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Приоритет с 7.10.93). Схема операции и результаты операции представлены на рисунках ниже.

Схема онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

Вид пациентки через 4 месяца после онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

И ещё один вариант онкопластической резекции. Закрытие дефекта, возникшего после удаления опухоли, производится за счёт ротации тканей нижних квадрантов железы. Схема операции на рисунках ниже и фото пациенток демонстрируют, как это может выглядеть в жизни.

Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией ткани нижних квадрантов.

Читайте также:  Выделения из молочных желез при надавливании перед месячными

Онкопластическая резекция правой молочной железы, выполненная по схеме, показанной на предыдущем рисунке. Вид больной чере 3 г. после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была произведена через разрез на молочной железе.

Онкопластическая резекция левой молочной железы. 9 лет после операции у женщины 65 лет.

Принципиальными особенностями нашей технологии являются:

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Грудь для каждой женщины чуть ли не её визитная карточка. Испокон веков великие художники и скульпторы, поэты воспевали красоту женской груди. И особенно сейчас, когда идёт массивная реклама, культивирующая идеальное тело, женщине вдвойне тяжелее услышать страшный диагноз – рак молочной железы. Какие методы лечения предлагает современная медицина женщине, на какой эстетический эффект женщина может рассчитывать после лечения ?

Хирургические варианты лечения включают мастэктомию и органосохраняющие операции.

При мастэктомии молочная железа убирается целиком, обычно вместе с соском. Нередко при этом также иссекаются подмышечные лимфатические узлы. Врач может удалить 1 или 2 лимфатических узла, которые называются сигнальными, либо проводит более обширную лимфодиссекцию, что необходимо для оценки распространенности опухоли.Мастэктомия требует госпитализации пациентки. При этом для профилактики отека в операционную рану вводится дренажная трубка.

После мастэктомии возможна пластика молочной железы с полным или частичным восстановлением ее формы.

При органосохраняющих операциях иссекается только опухоль и небольшой участок окружающих ее тканей. Подобные операции носят различные названия: лампэктомия, секторальная или частичная резекция молочной железы, квадрантэктомия. После лампэктомии обычно проводится радиотерапия, что позволяет уничтожить все оставшиеся раковые клетки в пределах ткани молочной железы.

Цель проведения органосохраняющих операций: успешное излечение от рака с одновременным сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.

В ходе лампэктомии или после нее врач также иссекает сигнальные лимфатические узлы или проводит полное удаление подмышечных лимфатических узлов.
Считается, что у 75-80% пациенток вместо мастэктомии возможно выполнение органосохраняющих операций с превосходными результатами лечения. Различные клинические исследования показывают, что эффективность подобных операций не ниже, чем у радикального удаления молочной железы.

При раке молочной железы возможны следующие виды радиотерапии:

  • Наружная лучевая терапия
  • Радиотерапия с модулированной интенсивностью
  • Брахитерапия (внутритканевая, или интерстициальная; с применением катетера или баллона): временное размещение радиоактивного материала в области опухоли. Используется как самостоятельный метод лечения или дополнительно после оперативного лечения.

При высоком риске распространения опухоли за пределы молочной железы на другие органы пациентке может быть назначена химиотерапия или гормональная терапия.

Как сделать выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией?

Органосохраняющие операции обычно проводятся при инвазивных формах рака молочной железы на самых ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации РМЖ). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).

Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:

  • Личное предпочтение
  • Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях
  • Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект
  • Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции

Многие пациентки делают выбор относительно лечения на основании и других факторов, таких как удобство (например, необходимость регулярных длительных поездок до радиологического центра) или личные предпочтения, такие как страх перед побочными эффектами лучевой терапии или ощущение большей безопасности после мастэктомии.
Конечно же, большинство женщин предпочитают сохранить молочную железу, если это безопасно, однако подобные действия подходят далеко не всем пациенткам.

Поэтому решение о выборе метода терапии женщине следует принимать только совместно с лечащим врачом.

В некоторых случаях перед проведением хирургического лечения требуется консультация радиолога, который даст ответы на некоторые вопросы относительно органосохраняющих операций.
Если риск рецидива РМЖ больше 20%, то практически каждый специалист будет рекомендовать мастэктомию, но не органосохраняющую операцию. Такое возможно при множественных очагах в молочной железе или крупных опухолях.

Каковы косметические результаты органосохраняющих операций?

Современные методики хирургических вмешательств и радиотерапии позволяют добиться превосходных или хороших косметических результатов в 80-90% случаев. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы не меняется совсем или изменяется несущественно, по сравнению с исходным состоянием до операции.
У пациенток с крупными молочными железами после радиотерапии отмечается более выраженное уменьшение объема органа, чем у женщин с небольшой грудью.

Справиться с данной проблемой помогает использование таких методик, как радиотерапия с модулированной интенсивностью. При небольших опухолях на ранних стадиях также можно рассматривать вариант частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии. Тем не менее, данный метод лечения все еще изучается в клинических исследованиях. О возможности проведения брахитерапии следует поговорить с врачом перед и вскоре после завершения хирургического лечения.

Обращайтесь, мы подберем для вас врача и клинику, исходя из вашей индивидуальной ситуации и возможностей, в Корее, Турции, Германии и в России.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Загрузка ...
Adblock
detector