Клинические рекомендации инфекционный мононуклеоз у детей

Содержание

Новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз — вирусное, широко распространенное заболевание, для которого характерна системность поражения с вовлечением в патологический процесс лимфоидных органов и тканей, сердечно-сосудистой, иммунной, систем, костного мозга, печени, селе

Infectious mononucleosis is a viral, widely-spread disease characterized by systemacy of the lesion, with involvement of lymphoid organs and tissues, cardiovascular and immune systems, marrow, liver, spleen and other organs in the pathological process. Comparative study of clinical and laboratory indices in the acute period of infectious mononucleosis was conducted, including treatment with human recombinant interferon alpha-2b, along with highly active antioxidants — C and E vitamins.

Герпесвирусные инфекции широко распространены среди детей и взрослых. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) до 90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпесвирусами, причем у 50% из них отмечают манифестное, рецидивирующее течение вызываемых ими заболеваний. Инфекционный мононуклеоз является наиболее характерным типичным клиническим проявлением герпесвирусных инфекций [1]. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — вирусное, широко распространенное заболевание, для которого характерна системность поражения с вовлечением в патологический процесс лимфоидных органов и тканей, сердечно-сосудистой, иммунной систем, костного мозга, печени, селезенки и других органов [2, 3]. В мире инфекционным мононуклеозом ежегодно заболевают от 16 до 800 лиц на 100 тыс. населения. В России ежегодно регистрируют 40–80 случаев ИМ на 100 тыс. населения [1, 2, 4]. Установлена роль вируса Эпштейна–Барр в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных, неврологических заболеваний и синдрома хронической усталости. Показано, что после перенесенной инфекции новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий вируса Эпштейна–Барр в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние и повышая риск развития онкогематологических заболеваний [5–7]. В последние годы доказана гепатотропность герпетических вирусов, которые могут вызывать различные поражения печени — от бессимптомного гепатита до гепатоцеллюлярной карциномы [2].

В связи с этим назначение интерферона α-2b человеческого рекомбинантного в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (препарата Виферон®), обладающего иммуномодулирующими, противовирусными, антипролиферативными свойствами, подавляющего репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов, могло бы способствовать более быстрому клиническому выздоровлению, оказать положительное влияние на лабораторные показатели и тем самым предотвратить хроническое течение.

Целью данного исследования явилось сравнительное изучение клинико-лабораторных показателей в острый период ИМ при лечении препаратом Виферон®.

В задачи иследования входило:

1) оценить эффективность использования симптоматической и патогенетической терапии у пациентов с ИМ;
2) оценить эффективность применения препарата Виферон® у пациентов с ИМ на фоне симптоматической и патогенетической терапии;
3) исследовать сравнительную эффективность лечения препаратом Виферон® с базисной стандартной терапией у пациентов с ИМ.

Материал и методы исследования

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в группах больных с острым ИМ. В исследование были включены 40 пациентов, больных острым ИМ средней степени тяжести, проходивших стационарное лечение в Воронежской областной клинической инфекционной больнице. Основная группа (1-я группа) — 20 пациентов, наряду с базисной терапией получала препарат рекомбинантного интерферона α-2b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С Виферон®, и группа сравнения (2-я группа) — 20 пациентов, которым проводили только базисную стандартную терапию. Критерии включения пациентов были: лечение в стационаре, верифицированный диагноз ИМ, возраст старше 18 лет, поступавших в клинику на 1–5 день от начала заболевания и не получавших в домашних условиях препаратов интерферона и иммуномодуляторов, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Лечение пациентов в группах на всех этапах исследования осуществляли согласно стандартным режимам лечения (на основании основных положений Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционного мононуклеоза, 2013), включающего базисную стандартную терапию (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и антибактериальная терапия).

  • 1-й группе пациентов наряду с базисной терапией назначали Виферон® по следующей схеме: по 1 суппозиторию (1 000 000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней.
  • 2-я группа пациентов получала только базисную стандартную терапию.

Набор больных в группы осуществляли методом пар, рандомизация проводилась с помощью генератора случайных чисел, больные в группах были сопоставимы по полу и возрасту.

Для обработки полученных данных использовали пакеты программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р = 0,05, т. е. различие считали статистически значимым при p Нормализация некоторых лабораторных показателей, больных острым инфекционным мононуклеозом, принимавших в комплексной терапии Виферон®, по сравнению с больными, получавшими только стандартную терапию.

  • Дальнейшее изучение этого препарата у данных пациентов требует оценки эффективности лекарственных форм препарата Виферон® в дозе 3 000 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в день.
  • Литература

    1. Тюняева Н. О., Софронова Л. В. Инфекционный мононуклеоз: этиологические факторы, проблемы диагностики и лечения (научный обзор) // Вестник новых медицинских технологий. 2014. Т. 21, № 3. С. 184–190.
    2. Краснов М. В., Стекольщикова И. А., Боровкова М. Г., Андреева Л. В. Инфекционный мононуклеоз у детей // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2–1.
    3. Шарипова Е. В., Бабаченко И. В. Герпесвирусные инфекции и инфекционный мононуклеоз (обзор литературы) // Журнал инфектологии. 2013. Т. 5, № 2. С. 5–12.
    4. Баранова И. П., Курмаева Д. Ю., Лесина О. Н. Инфекционный мононуклеоз: клиника, диагностика, лечение рекомбинантным интерфероном А-2ß // Фарматека. 2014. № 1 (274). С. 40–44.
    5. Лесина О. Н., Курмаева Д. Ю. Катамнез часто болеющих пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз и эффективность иммунореабилитации // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. № 2. С. 63–68.
    6. Белоконова Л. В., Каулин В. В., Приходкин Н. Н., Ермакова К. В. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у взрослых // Молодой ученый. 2018. № 46. С. 76–79. URL https://moluch.ru/archive/232/53951/ (дата обращения: 06.05.2019).
    7. Гилева Р. А., Хохлова З. А., Чечет Ю. С. Клинико-лабораторная характеристика инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом Эпштейна–Барр // Казанский медицинский журнал. 2014. Т. 95, № 5. С. 722–725.

    Ю. Г. Притулина* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
    В. В. Кунина*, кандидат медицинских наук
    А. А. Монастырский**
    Т. Н. Малюткина**
    В. В. Малиновская***,
    доктор биологических наук, профессор
    А. Н. Шувалов***, кандидат медицинских наук

    * ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
    ** БУЗ ВО ВОКИБ, Воронеж
    *** ФГБУ НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России, Москва

    Новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза/ Ю. Г. Притулина, В. В. Кунина, А. А. Монастырский, Т. Н. Малюткина, В. В. Малиновская, А. Н. Шувалов
    Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 57-59
    Теги: герпесвирусные инфекции, иммунодефицитные состояния, интерферон

    Клинические рекомендации по лечению инфекционного мононуклеоза

    Т. А. Чеботарева, д. м. н., профессор кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, ведущий научный сотрудник отдела координации исследований?Управления организации и координации научной деятельности, г. Москва

    Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (Mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) — острое полиэтиологическое заболевание, вызываемое преимущественно вирусами семейства Herpesviridae (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов и др.).

    Источниками инфекции являются больные с типичными и атипичными формами ИМ, как с клинически выраженным, так и с клинически стертым вариантом течения заболевания, а также «здоровые» вирусоносители. Заражение происходит при тесном контакте, чаще всего при поцелуях мамы и ребенка, между детьми и т. д.

    За последние несколько лет отмечается повышение заболеваемости ИМ, несмотря на не слишком высокую контагиозность возбудителей, что, вероятно, связано с активностью возбудителей.

    На сегодняшний день остается много вопросов, касающихся этиологии данного заболевания, трактовок клинической картины, в связи с преобладанием атипичных форм течения, а также индуцированных изменений в иммунитете у конкретных пациентов и т. д.

    Синдромы, симптомы и лабораторные критерии ИМ:

    • лихорадка;
    • инфекционный токсикоз;
    • лимфопролиферативный синдром;
    • экзантема (часто, но не обязательно);
    • поражение различных органов и систем (ЖКТ, почки, печень, кровеносная система и др.);
    • гиперферментемия и нарушение пигментного (билирубинового) обмена;
    • атипичные мононуклеары >10 % на фоне лимфо-, лейкоцитоза в ОАК.

    Инфекционный мононуклеоз ВЭБ (вирус Эпштейна–Барр)-этиологии

    Первичная манифестная инфекция:

    • чаще в возрасте от 3 до 7 лет;
    • доля часто болеющих детей — 20 %;
    • иммунный ответ преимущественно по клеточному типу;
    • клинические проявления выраженные и непродолжительные;
    • аутосенсибилизация незначительная и непродолжительная;
    • рецидивы инфекции в течение первого года — 14 %;
    • исход в хроническую инфекцию — 5 %;

    Реактивация:

    • латентный вариант первичной инфекции чаще у детей от 1 до 3 лет;
    • доля часто болеющих детей — 48 %;
    • иммунный ответ со смещением в сторону гуморального типа;
    • клинические проявления менее выражены и продолжительные;
    • аутосенсибилизация выраженная и продолжительная;
    • рецидивы инфекции в течение первого года — 25 %;
    • исход в хроническую инфекцию –19 %;
    Читайте также:  Меры профилактики кишечных инфекций у детей

    Особенности иммунного ответа

    Характер иммунологических изменений при инфекционном мононуклеозе с ВЭБ к настоящему времени достаточно хорошо изучен.

    В остром периоде:

    • после кратковременной пролиферации В-лимфоцитов происходит переключение на пролиферацию Т-лимфоцитов при массивном лизисе инфицированных В-клеток;
    • формируется дисбаланс Th1/Th2;
    • гиперпродукция иммуноглобулинов различных классов IgA, IgG, IgM, IgE и повышение концентрации ЦИКов;
    • разработаны иммунологические маркеры прогноза исходов ИМ по цитокиновому профилю.

    Однако роль ВЭБ в характере иммунологических нарушений при смешанной и комбинированной инфекциях до сих пор не определена. Нет определенного ответа, какие способности проявляет ВЭБ при взаимодействии — доминирующие, интерферирующие либо поляризующие.

    Цитомегаловирусный мононуклеоз

    Первичная инфекция:

    • возникает чаще у детей в возрасте 1,5–2 лет;
    • реализуется у вторично иммунокомпроментированных детей с первичным иммунодефицитом;
    • наряду с полным синдромокомплексом ИМ может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома в сочетании с интерстициальной пневмонией, сиалоаденитом, гепатитом, поражением ЖКТ;
    • гемограмма характеризуется гипохромной анемией, тромбоцитопенией, наличием атипичных мононуклеаров;

    Особенности иммунного ответа

    Вызывает иммуносупрессию: снижает количество лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров, вызывает дисбаланс Th1/Th2.

    Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с ВГЧ 6-го типа

    Первичная инфекция:

    • заболевание имеет более острое начало с гипертермией, может характеризоваться также полиморфными высыпаниями, сходными с инфекционными экзантемами и токсидермиями, гингивитом + синдромокомплекс ИМ;
    • поражает преимущественно зрелые Т-лимфоциты (CD4), по данным некоторых исследований in vitro может проникать в и другие клетки (плейотропный эффект);
    • в организме обнаруживается как в клетках иммунной системы, так и в клетках лимфатических узлов, в почках, околоушных, бронхиальных и слюнных железах, в мозге.

    Сочетанная (микст 1±4±5±6) герпес-вирусная этиология и инфекционный мононуклеоз

    Первичная инфекция:

    • медленное формирование клинической картины и характерной гемограммы, что приводит к поздним срокам установления диагноза и часто к неблагоприятному исходу;
    • длительная лихорадка: субфебрильная или волнообразная до высоких цифр;
    • длительная лимфаденопатия с вовлечением внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов;
    • незначительное увеличение размеров селезенки (иногда только по результатам УЗИ брюшной полости), печени;
    • длительная гиперферментемия сыворотки крови;
    • частые экзантемы.

    Клиническая картина ИМ, вызванного первичной инфекцией (моно- или микст) и реактивацией, в настоящее время в литературе не описана. Собственные данные находятся в стадии обработки.

    Классификация МКБ-10

    • В 27 — инфекционный мононуклеоз?;
    • В 27.0 — мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
    • В 27.1 — цитомегаловирусный мононуклеоз?;
    • В 27.8 — другой инфекционный мононуклеоз?;
    • В 27.9 — инфекционный мононуклеоз неуточненный .

    Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза

    Типичный инфекционный мононуклеоз:

    • Тяжесть: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.
    • Характер течения: гладкое и негладкое.
    • Длительность течения: острое (до трех месяцев) и затяжное (3–6 месяцев).

    Атипичный инфекционный мононуклеоз (мононуклеозоподобное заболевание):

    • Симптомы заболевания сочетаются в различных комбинациях. При этом не формируется полный синдромокомплекс.
    • Маска ОРЗ.
    • Нет характерных изменений в ОАК или они незначительные.

    Данная клиническая форма может формироваться как при первичной (острой) инфекции, так и при реактивации любого варианта персистирующей инфекции.

    При хроническом течении заболевания следует обязательно уточнить этиологию и указать ее при формулировании диагноза. Термин «хронический мононуклеоз» не используется.

    Определение этиологии заболевания

    Определение этиологии заболевания должно проводиться комплексом лабораторных методов — ПЦР и ИФА.

    Вирус Эпштейна–Барр

    Первичная инфекция — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/или анти-EA IgG в отсутствие анти-EBNA IgG.

    Реактивация — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/ или анти EA IgG в присутствии анти-EBNA IgG.

    Цитомегаловирус

    Первичная инфекция — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в отсутствие IgG.

    Реактивация — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в присутствии анти-ЦМВ IgG или повышение титра анти-ЦМВ IgG более чем в 4 раза.

    Активная инфекция — наличие ДНК ВГЧ6.

    Гематологические изменения

    Некоторые исследователи в части случаев, даже при отсутствии атипичных мононуклеаров в ОАК или наличии их >10 %, классифицируют заболевание как типичный ИМ только на основании клинической картины. Однако около 13 % детей с установленным диагнозом типичный ИМ должны быть классифицированы как болеющие атипичным вариантом ИМ (мононуклеозоподобное заболевание).

    Атипичные мононуклеары впервые описаны в 1923 г. Хэлом Дауни (Downey H., McKinlay C. A. Acute lymphadenosis compared with acute lymphatic leukemia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). Встречаются в крови пациентов с активными вирусными инфекциями, в особенности при инфицировании ВЭБ. Представляют собой Т-лимфоциты. Иммунофенотип клеток с данной морфологией недостаточно изучен.

    В настоящее время используется новый современный способ диагностики гематологических изменений — клеточный биочип, сочетающий возможность полноценного морфологического исследования лейкоцитов с определением на их поверхности дифференцировочных маркеров (cluster of differentiation (CD) антигенов). Биочип позволяет «увидеть» различие атипичных мононуклеаров при мононуклеозе и мононуклеозоподобных заболеваниях и в 100 % случаев подтвердить диагноз.

    Стратегия этиотропной терапии

    Противовирусная терапия ИМ

    Цель терапии: подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров и фагоцитов, создание антивирусного состояния незараженных клеток.

    • препараты интерферона (ВИФЕРОН ® суппозитории в возрастных дозах);
    • индукторы интерфероногенеза;
    • инозин пранобекс (50–100 мг/кг);
    • химиотерапия (ганцикловир, валганцикловир).

    Цель терапии: блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови.

    • иммуноглобулины для в/в введения (октагам, интраглобин).

    Преимущества применения препаратов интерферона в лечении ИМ:

    • проявляют противовирусную активность в отношении всех герпес-вирусов;
    • не вызывают формирование резистентных штаммов вирусов;
    • являются патогенетическими средствами, восполняют дефицит собственных интерферонов, усиливают цитотоксичность макрофагов и лимфоцитов, т. к. при ИМ развиваются иммунодефицитные состояния;
    • оптимальны для комбинированной терапии.

    Интерферонотерапия

    При остром мононуклеозе используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

    ВИФЕРОН ® суппозитории по 1 суппозиторию 2 раза в сутки 5-дневный курс. Дозы препарата соответствуют возрастным критериям, указанным в инструкции. В виде монотерапии показан при легкой и среднетяжелой форме ИМ. При тяжелой форме показан в комбинации с химиопрепаратами или с препаратами внутривенных иммуноглобулинов.

    Терапия индукторами интерфероногенеза и тимомиметиком

    Используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

    Показана при легкой и среднетяжелой формах ИМ. Имеются возрастные ограничения.

    Циклоферон в таблетках ежедневно 6 мг/кг/сутки (с 4 лет). Инозин пранобекс — 50–100 мг/кг (с 3 лет).

    Химиопрепараты в терапии инфекционного мононуклеоза

    Используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

    Показана при тяжелой форме ИМ. Используются препараты направленного действия:

    • ацикловир, валацикловир — вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы;
    • ганцикловир, валганцикловир — цитомегаловирус.

    Валганцикловир назначается при тяжелых формах ВЭБ-инфекции и ЦМВ-инфекции пациентам с иммунодефицитом.

    При правильном расчете с использованием площади поверхности тела, клиренса креатинина профиль безопасность/эффективность валганцикловира такой же, как у взрослых.

    Терапия инфекционного мононуклеоза при тяжелых генерализованных формах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией

    В качестве заместительной терапии возможно применение препаратов:

    • стандартных внутривенных иммуноглобулинов, содержащих IgG (нормального человеческого иммуноглобулина) в курсовой дозе 0,25–0,75 г/кг веса в/в;
    • обогащенного иммуноглобулинового препарата с высоким содержанием IgM к бактериальным возбудителям — пентаглобин в дозе 5 мл/кг в сутки ежедневно 1 раз в день в течение 3 дней. Препарат вводят повторно по клиническим показаниям.

    Исходы инфекционного мононуклеоза ВЭБ-этиологии (Малащенков И. К., 2003)

    • выздоровление (ДНК вируса в крови и слюне не определяется);
    • бессимптомное носительство (ДНК вируса в слюне и крови не более 10 копий);
    • латентная инфекция (ДНК вируса в локусе, анти-VCA IgG, анти EBNA IgG);
    • хроническая рецидивирующая инфекция (клинические формы хронической ВЭБ-инфекции);
    • развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса: поликлональные лимфомы, лейкоплакия языка и др.;
    • развитие аутоиммунного заболевания (СКВ, ревматоидного артрита);
    • развитие синдрома хронической усталости;

    Противовирусная терапия неблагоприятных исходов инфекционного мононуклеоза хронических (манифестной или латентной форм) герпес-вирусных инфекций

    Рекомендуется использовать этиотропные препараты, в том числе обладающие иммуномоделирующей активностью:

    • интерфероны (уровень доказательности В);
    • инозин пранобекс (уровень доказательности В) и другие синтетические химически чистые иммуномодуляторы;
    • комбинацию указанных препаратов.

    Интерферонотерапия

    При обострении хронической герпес-вирусной инфекции назначается сочетание непрерывного 10-дневного курса ВИФЕРОН ® суппозитории по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с дальнейшим прерывистым 3 раза в неделю в течение всего периода репликативной активности (контроль ПЦР ДНК вируса).

    При латентной герпес-вирусной инфекции и вторичном иммунодефиците назначаются высокие и средние дозы ВИФЕРОН ® суппозитории «шаг за шагом».

    «Шаг за шагом» — авторская программа иммунореабилитации, разработанная коллективом авторов под руководством руководителя направления по клинической иммунологии профессора, д. м. н. Нестеровой И. В., согласно которой терапия препаратами ВИФЕРОН ® суппозитории и мазь проводится в течение 2,5 месяца в возрастной дозировке со снижением частоты введения препарата.

    ВИФЕРОН ® мазь — смазывать носовые ходы 2–3 раза в день ежедневно в течение 2–2,5 месяца.

    ВИФЕРОН ® суппозитории:

    • дети до 7 лет (ВИФЕРОН ® суппозитории 150 000 МЕ) — применять 2 раза в сутки, ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю в течение 14 дней, далее 2 раза в неделю в течение 14 дней;
    • дети старше 7 лет (ВИФЕРОН ® суппозитории 500 000 МЕ) — применять 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 14 дней, далее 1 раз в неделю в течение 14 дней.

    Контроль эффективности противовирусной терапии

    Для контроля эффективности терапии возможно использование показателя индекса поляризации иммунного ответа, разработанного в НИИДИ, СПб.?Положительный индекс «+» — лечение эффективно. Отрицательный индекс «-» — лечение неэффективно.

    Однако опорным лабораторным критерием эффективности терапии является уровень репликативной активности (ДНК ВЭБ и других герпес-вирусов в ПЦР).

    Мононуклеоз. Клинические рекомендации

    Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER,

    электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

     Консенсус экспертов;  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

    Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

    Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных

    контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических

    Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском

    Читайте также:  Герпесвирусная инфекция у детей

    Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических

    Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных

    исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных

    исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

    средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со

    средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

    вероятностью причинной взаимосвязи

    исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов

    смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

    Методы, использованные для анализа доказательств:

     Обзоры опубликованных мета-анализов;

     Систематические обзоры с таблицами доказательств.

    Описание методов, использованных для анализа доказательств:

    При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

    Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

    На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения

    консенсуса, привлекался независимый эксперт.

    таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

    Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

    Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

    По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные,

    как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

    устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты

    исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции

    и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

    напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

    устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований,

    оцененных, как 1++ или 1+

    группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+,

    напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

    устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из

    исследований, оцененных, как 2++

    Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из

    исследований, оцененных, как 2+

    Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

    Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

    При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

    Метод валидизации рекомендаций:

     внешняя экспертная оценка;

     внутренняя экспертная оценка.

    Описание метода валидизации рекомендаций:

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

    Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    Консультация и экспертная оценка:

    _____ Обновленные клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания» (Сочи, 01-04 ноября 2016 г.) и на заседании профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 04 ноября 2016 г.

    _____ Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте некоммерческой корпоративной организации «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ») (http://iia-rf.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в конференции и заседании профильной комиссии, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

    Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным инфекционным мононуклеозом осуществляет Институт вирусологии им. Д.И.Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

    Система ведения предусматривает взаимодействие Института вирусологии им. Д.И.Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России со всеми заинтересованными организациями.

    4.1 Определения и понятия

    Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, мультигландулярный аденоз, железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) (В27 по МКБ-10) – острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови, вызванное вирусом Эпштейна-Барр. Вирус назван в честь английского вирусолога профессора Майкла Энтони Эпштейна (Michael Anthony Epstein) и его аспирантки Ивонны Барр (Yvonne Barr), описавших его в 1964 году.

    Инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители.

    Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) – одна из самых распространенных вирусных инфекций в мире. Первичное заражение происходит в детском возрасте и подростковом с развитием синдрома острого мононуклеоза и человек остается вирусоносителем пожизненно. Однако доказана ведущая роль вируса Эпштейна-Барр в развитии онкологической и иммунологической патологии человека. Показано, что 1% всех новообразований вызваны ВЭБ, вирус причастен к развитию таких новообразований, как лимфома Беркитта, ходжкинская лимфома, назофарингеальная карцинома, экстранодальная Т/NK-клеточная назальная лимфома, ангиоиммунобластоидная Т-клеточная лимфома, лимфогранулематоз, В-клеточная лимфома пожилых людей первичная выпотная лимфома, плазмобластная лимфома, первичная лимфома ЦНС, посттрансплантационное лимфопролиферативное отторжение, лимфоэпителиальноподобная карцинома желудка, карцинома печени, слюнных желез, тимуса, дыхательных путей, пищеварительного тракта.

    Структура заболеваемости инфекционным мононуклеозом

    Инфицированность вирусом Эпштейна-Барр по данным серологических исследований к 40 годам превышает 90% населения, 50% населения переносит инфекционный мононуклеоз в детском и подростковом возрасте. Инцидентность инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного ВЭБ, – 50-100 просантимилле ( 0 / 0000 ). Первичное инфицирование может произойти в 2-3-х-месячном возрасте с развитием синдромокомплекса инфекционного мононуклеоза у шестимесячных детей. К концу первого года жизни антитела находят только у 17% детей, средний возраст сероконверсии 3-4- года. В развитых странах инфицирование в основном происходит в подростковом и молодом возрасте – в 15-19 лет , иногда наблюдается бимодальный подъем заболеваемости : первый пик – среди детей до 5 лет и второй – среди детей старше 10 лет. Заражение ВЭБ в юношеском возрасте в 75% случаев приводит к развитию ИМ. Наиболее тяжелое течение острой ВЭБ-инфекции наблюдается у лиц старше 24 лет. В 60%-80% случаев первичная ВЭБ инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией инфицирования. У остальных 20%-30% инфицированных может развиться клинически манифестный острый мононуклеоз – фебрильная лихорадка, ангина, увеличение заднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, в крови обнаруживаются атипичные мононуклеары. Сезонных колебаний заболеваемости острой ВЭБ-инфекции не обнаружено.

    Среди беременных женщин титры антител к ВЭБ снижаются к концу беременности (по сравнению с началом беременности), что может быть связано с изменениями в функции клеточного, гуморального иммунитета во время беременности и/или передачи антител к плоду в конце беременности. Афро-американские женщины показали более высокие титры антител IgG VCA по сравнению с белыми женщинами, наблюдается большое расовое различие. Среди беременных серопозитивны от 93,6% до 98% женщин (уровень обычной популяции), у 35% отмечается реактивация ВЭБ-инфекции.

    Инфекционный мононуклеоз при беременности проявляется перемежающейся лихорадкой, недомоганием, головной болью, ангиной , увеличением и болезненностью шейных и подмышечных лимфатических узлов. В 75% случаев наблюдается спленомегалия, в 17% — гепатомегалия. Желтуха развивается у 11% больных. Первичная ВЭБ-инфекция во

    время беременности редка. ВЭБ, как и другие герпесвирусы, может проникать трансплацентарно, в некоторых случаях описаны мертворождения, спонтанные аборты, патологии плода (хориоретинит, микрофтальм, поражение сердца, нервной системы).

    4.2 Этиология и патогенез

    Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – (Epstein-Barr) — вирус герпеса человека 4-го типа, который является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов. Вирус относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Lymphocryptovirus. Определены 2 штамма ВЭБ по способности их к трансформации В-лимфоцитов (тип А и тип В), неразличимые серологически, но специфически идентифицируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами. ВЭБ сферической формы диаметром 120-150 нм, имеет сложную антигенную структуру. В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 различных вирусспецифических белков. Определены группы иммуногенных белков, выявление антител к которым позволяет дифференцировать стадию инфекции: ЕА (Early antigen) – ранний антиген, включает белки р54, р138; EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) – ядерный антиген, белок р72; VCA (Viral capsid antigen) – капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23; LMP (Latent membrane protein) – латентный мембранный белок, gp125.

    Своеобразие патологического процесса при инфекционном мононуклеозе определяется трансформацией и неконтролируемой пролиферацией инфицированных В- лимфоцитов за счет нарушения их апоптоза. В условиях угнетения Т-клеточного звена иммунитета это обеспечивает пожизненную персистенцию вируса в организме человека, развитие злокачественных опухолей лимфоидных органов, аутоиммунных реакций, индукции вторичного иммунодефицитного состояния.

    Инфекционный мононуклеоз: клинические рекомендации для детей и взрослых

    Мононуклеоз – острое вирусное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением лимфоузлов, печени, селезенки. Во время течения болезни также меняется состав крови. Возбудителем данной патологии является вирус, носящий название Эпштейна-Барра. Он устойчив во внешней среде и довольно быстро распространяется в больших коллективах, поскольку передается в большей части через слюну и воздушно-капельным путем.

    Читайте также:  Цитомегаловирусная инфекция лечение у детей

    Мононуклеоз: клиническая картина

    Это заболевание характеризуется цикличностью. В его развитии выделяют несколько обязательных стадий.

    Инкубационный период может продолжаться от нескольких дней до 1,5 месяцев. В это время происходит максимально активное размножение вируса, а также его накопление в организме.

    Период, когда появляются первые признаки болезни, называют продромальным. Пациент ощущает сильную усталость, слабость в мышцах, раздражительность. Эта стадия может длиться около 1-2 недель, после этого возникают основные симптомы.

    Чаще всего воздействию вируса подвергаются шейные, затылочные и локтевые лимфатические узлы. Их размер может возрасти до 5 см. Появившиеся шишки болезненны при пальпации и доставляют немалый дискомфорт. При поражении лимфоузлов кишечника появляются боли за брюшиной, а также нарушения работы пищеварительной системы.

    Еще одним, характеризующим мононуклеоз симптомом, является увеличение селезенки. Это довольно опасное состояние, которое впоследствии может привести даже к разрыву органа. Помимо селезенки также увеличивается печень, что сопровождается нарушением ее функций.

    Что такое инфекционный мононуклеоз, рассказывает доктор Комаровский:

    Клинические рекомендации

    Мононуклеоз – довольно серьезное заболевание и требует соблюдения постельного режима. Обеспечить пациенту покой следует до полного стихания острых симптомов.

    Далее в течение нескольких недель следует избегать физических нагрузок, поскольку еще остаются увеличенными печень, селезенка. Специфической терапии заболевания не существует. Обычно проводят симптоматическое и иммуноподдерживающее лечение.

    Общие

    При первых признаках мононуклеоза следует незамедлительно обращаться к врачу. Поскольку в начальной стадии заболевание может протекать практически бессимптомно, заподозрить развитие патологии достаточно сложно.

    Пациента, особенно маленького, будет беспокоить только постоянная усталость и желание как можно больше спать и отдыхать.

    Лечить мононуклеоз можно в амбулаторных условиях. Помимо лекарственных средств, для облегчения состояния пациента необходимо соблюдать другие врачебные рекомендации, касающиеся диеты, режима сна и отдыха:

    1. Во время болезни необходимо пить много жидкости. Помимо воды сюда могут входить свежевыжатые фруктовые, овощные соки, травяные чаи, бульоны. Их следует употреблять через равные промежутки времени в течение дня.
    2. Кушать необходимо маленькими порциями. Не стоит перегружать организм тремя крупными приемами пищи, поскольку это может привести к серьезным проблемам с системой пищеварения. Диета поможет организму быстрее справиться с инфекцией.
    3. Из меню пациента следует исключить нездоровые продукты: консервы, фаст-фуд, газированные и алкогольные напитки. Также под запретом жидкости, содержащие кофеин.
    4. Полезно включить в рацион продукты, обладающие противомикробным действием: лук и чеснок. Они эффективно борются с бактериями и вирусами, ускоряя выздоровления. Стоит помнить, что при серьезных проблемах с печенью, эти продукты лучше исключить.
    5. При осложнении мононуклеоза гепатитом необходимо придерживаться диеты: стол № 5.

    На фото симптомы и рекомендации по лечению мононуклеоза

    Диагностика

    Диагностика начинается с осмотра пациента, анализа всех имеющихся жалоб. Визуально отмечается покраснение миндалин, появление фолликулов на задней стенке глотки. Тонзиллит при мононуклеозе может протекать как в легких, так и тяжелых формах. Опухшие лимфоузлы болезненны при пальпации.

    Анализы

    Данное состояние требует проведения лабораторных анализов, чтобы поставить правильный диагноз. Для этого потребуется сдать общий анализ крови, моноспот, а также определить специфические иммуноглобулины к вирусу Эпштейна-Барра.

    Общий анализ покажет значительное увеличение лимфоцитов и моноцитов. При нарушении функции печени также отмечается повышение уровня трансаминаз, общего белка и билирубина. Также в крови обнаруживаются гетерофильные антитела, появление которых спровоцировано вирусом Эпштейна-Барра. Установить точный диагноз можно по наличию особых клеток в крови – мононуклеаров. Если их количество превышает 10%, то с уверенностью можно говорить о развитии мононуклеоза.

    Дополнительные исследования

    Помимо анализов потребуется проведение УЗИ органов брюшной полости для определения степени увеличения печени и селезенки, а также их состояния. Ввиду того что тяжелые формы заболевания могут сопровождаться поражением сердечнососудистой и нервной системы, может потребоваться проведение нейросонографии и электрокардиограммы.

    Лечение

    Терапия мононуклеоза заключается в устранении появляющихся симптомов. Необходимо:

    1. Полоскать горло антисептическими растворами. Самыми эффективными считаются Мирамистин, Хлоргексидин, Фурацилин.
    2. Принимать общеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты. Для повышения общего и местного иммунитета применяют: Амиксин, Гропринозин, также можно воспользоваться народными средствами, содержащими большое количество витамина C. Это может быть чай с лимоном либо отвар шиповника.
    3. При повышении температуры использовать жаропонижающие препараты, такие как, Парацетамол, Ибупрофен.
    4. Предупреждать аллергические реакции с помощью приема антигистаминных средств: Цетиризина, Супрастина, Лоратадина.
    5. При присоединении бактериальной инфекции пить антибактериальные препараты. Подойдут лекарства пенициллинового либо цефазолинового ряда.

    Об особенностях лечения мононуклеоза, смотрите в нашем видео:

    Беременность

    Мононуклеоз во время беременности характеризуется смазанными симптомами и не представляет особой опасности для здоровья будущей мамы, а также ее малыша, если не осложняется другими заболеваниями.

    Лечение в этом случае заключается в постоянном контроле температуры, и мерах, способствующих восстановлению водного баланса в организме. Также необходимо следить за питанием, чтобы будущий ребенок не испытывал нужды в витаминах, микроэлементах.

    Детский возраст

    Лечение мононуклеоза у детей, особенно раннего возраста желательно проводить в стационаре. Необходим строгий постельный режим, обильное питье. Также следует применять изоляцию здоровых детей от заболевших.

    Помимо вышеописанного курса препаратов в случае сильного отека миндалин может потребоваться применение гормональных средств. При развитии гепатита для облегчения состояния маленьких пациентов используют гепатопротекторы: Карсил, Эссенциале Форте. Малышам-аллергикам потребуется особый контроль.

    Как не заразиться мононуклеозом, когда в доме больной

    Советы по восстановлению и реабилитации

    После выздоровления не следует сразу слишком сильно нагружать организм. Избегать сильных физических нагрузок рекомендуется до полного восстановления, поскольку даже после окончания болезни пациент постоянно чувствует усталость.

    Необходимо продолжать выполнение рекомендаций по режиму и правильному питанию. Из рациона исключается тяжелая пища, ежедневное меню должно быть дополнено супами, кашами, свежими овощами и фруктами. Также для более быстрого восстановления следует:

    • избегать смены климата и длительных поездок;
    • не переохлаждаться, одеваться по погоде;
    • максимально исключить посещения мест большого скопления людей;
    • как можно чаще и дольше находиться на свежем воздухе;
    • до самого конца реабилитации находиться под контролем врача.

    Чем опасен мононуклеоз:

    Меры профилактики

    Специфических мер, способных предотвратить инфицирование и развитие заболеваний не существует. Максимум что можно сделать – это применять курсы и проводить процедуры, способствующие повышению иммунитета. Также необходимо:

    • соблюдать правила личной гигиены;
    • регулярно заниматься спортом;
    • ежедневно проводить влажную уборку;
    • принимать витаминно-минеральные комплексы;
    • проводить местные и общие закаливания.

    При соблюдении этих нехитрых мер, иммунная система организма будет работать намного эффективнее, создавая естественный защитный барьер от вирусов.

    Инфекционный мононуклеоз у детей: как справиться с недугом

    Инфекционный мононуклеоз у детей — болезнь, похожая по симптоматике на грипп либо ангину. Опасен он тяжелыми последствиями: воспалением печени и разрывом селезенки. Важно знать первые признаки недуга, чтобы вовремя начать лечение и избежать осложнений.

    Причины заболевания

    Один из признаков, присущих этому недугу – сильное увеличение лимфоузлов, отсюда и второе название – железистая лихорадка. Возбудители болезни – вирусы герпеса разнообразного вида, чаще всего вирус Эпштейна-Барр. Привести к болезни может и заражение цитомегаловирусом.

    У малышей в первые 2 года жизни болезнь почти не встречается. Но чем старше ребенок, тем больше показатель заболеваемости. Его максимум приходится на время полового созревания. Мальчики болеют в два раза чаще девочек.

    Какими путями передается болезнь:

    • воздушно-капельным;
    • половым;
    • интранатальным – от мамы к ребенку;
    • трансмиссивным – при переливании крови.

    Вирус начинает развиваться в слизистой полости рта, поражаются гланды и носоглотка. Через кровеносные и лимфатические сосуды он оказывается в лимфоузлах, сердце, печени, селезенке.

    Недуг обычно проходит в острой форме. Осложнения бывают нечасто – при активизации вторичной патогенной микрофлоры на фоне ослабленной иммунной защиты. Они выражаются в воспалении легких, печени, среднего уха, верхнечелюстных пазух и других органов.

    Инкубационный период длится от 5 до 21 дня. Острая фаза недуга обычно продолжается 14–28 дней. При значительной концентрации вирусов и запоздалой терапии мононуклеоз способен перейти в хроническую форму.

    Существует и детский атипичный мононуклеоз – его большинство медиков не считают отдельной болезнью. В крови ребенка появляется много атипичных мононуклеарных клеток. Вспышки такого мононуклеоза, практически не отличающегося по признакам и терапии от классической патологии, чаще всего регистрируют ранней весной.

    Симптомы инфекционного мононуклеоза

    Первые признаки недуга – слабость, боль в голове, мышцах, суставах, небольшое увеличение температуры. Но с каждым днем недомогание усиливается. Проявляется следующими симптомами:

    • болезненными ощущениями при глотании;
    • плохим запахом изо рта;
    • лихорадочным состоянием;
    • обильным потоотделением;
    • опуханием лимфоузлов;
    • нарушением сна.

    О пагубном воздействии вирусов на печень сигнализирует потемнение мочи и желтушный оттенок кожи. У каждого четвертого из больных детей появляются красноватые высыпания на лице и теле.

    Диагностика и клинические рекомендации

    Чтобы отличить инфекционный мононуклеоз от иных недугов, проводят четыре исследования крови:

    Для определения состояния печени, селезенки и иных органов перед терапией малышам назначается ультразвуковое исследование.

    Лекарств, полностью ликвидирующих возбудителей этого недуга, нет. Терапия направлена на облегчение признаков и предупреждение серьезных осложнений. Известный педиатр Комаровкий считает, что легкая форма мононуклеоза не нуждается в каком-либо специальном лечении. Если малыш чувствует себя нормально, то помимо обильного питья ничего давать не нужно.

    При лечении среднетяжелой формы применяют жаропонижающие и антигистаминные препараты, полоскания против воспаления горла. При сильной отечности гортани используют гормональные средства. Еда должна быть жидкой, насыщенной ценными элементами, но при этом маложирной для максимального облегчения работы печени. Обязательно увлажнение воздуха в детской.

    Госпитализация необходима при тяжелой форме заболевания с осложнениями в виде высокой температуры, многократной рвоты, опасности удушья и дисфункций внутренних органов.

    К вирусу, провоцирующему развитие железистой лихорадки, после перенесенной болезни вырабатывается стойкий иммунитет на всю жизнь. Вновь заболеть мононуклеозом невозможно. Исключение – пациенты с диагнозом ВИЧ.

    Читайте далее: по каким причинам возникают красные круги под глазами у ребёнка

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Загрузка ...
    Adblock
    detector